Ombudsprudentie
De SKGZ krijgt jaarlijks zo’n 2.500 klachten binnen van verzekerden over hun zorgverzekering. Het grootste deel wordt opgelost via bemiddeling door de Ombudsman Zorgverzekeringen. Ombudsprudentie geeft inzicht in de uitgangspunten en de manier van werken van de Ombudsman en het team professionals dat haar ondersteunt. Omdat iedere situatie uniek is, kunnen aan deze Ombudsprudentie geen rechten worden ontleend, maar wel inspiratie!
Februari 2024 – Verzekering opzeggen? Mag niet …
Een mevrouw met betalingsachterstanden buiten haar schuld wil haar zorgverzekering opzeggen. Bij een andere verzekeraar kan ze namelijk wel de broodnodige fysiotherapie behandelingen vergoed krijgen. Maar haar zorgverzekeraar wil haar niet laten gaan. Eerst betalen, dan pas vertrekken! ‘De rechtsregel is inderdaad dat een verzekerde de zorgverzekering niet kan opzeggen bij een betalingsachterstand’, zegt Ombudsman Zorgverzekeringen Frederique van Zomeren. ‘Maar een zorgverzekeraar mag hier van afwijken.’
December 2023 – Een nieuwe stoel
Een gezin met een ernstig meervoudig gehandicapte dochter stapt over naar een andere zorgverzekeraar. Ondanks een telefonische toezegging van de nieuwe verzekeraar dat ze alle voorzieningen konden meenemen, blijkt dat ze haar aangepaste stoel moeten inleveren, om van de nieuwe verzekeraar een andere te krijgen. Dat klopt volgens de regeling bij de nieuwe zorgverzekeraar. Maar Carine en haar ouders is dat heel belastend, omdat zo’n stoel helemaal op maat voor haar afgesteld moet worden.
‘Regels zijn niet het enige dat telt,’ aldus Frederique van Zomeren, Ombudsman Zorgverzekeringen. ‘De nieuwe zorgverzekeraar moet het belang van Carine meewegen. Als een oplossing volgens de regels die belangen schaadt, dan moet je kijken hoe je het wel kunt oplossen. Zeker als zo’n oplossing heel goed mogelijk is binnen de bedoeling van de regelgeving.’
November 2023 – Emergency room
Een mevrouw wordt in het buitenland ziek. De zorgverzekeraar betaalt wel de kosten voor de spoedoperatie, maar – om administratieve redenen – niet die van de nazorg. Ook niet na veel heen en weer bellen en mailen tussen haar man en haar verzekeraar. Het voelt alsof hij tegen een muur moet opboksen. Ombudsman zorgverzekeringen Frederique van Zomeren: “Ik kan natuurlijk niet meer nagaan hoe het contact precies verlopen is. Maar ik denk wel dat je je als verzekeraar goed moet realiseren dat mensen een nare periode achter de rug kunnen hebben. Als er dan ook nog onzekerheid ontstaat over de kosten, dan kunnen mensen overvraagd raken. Dat vraagt om geduld en een open opstelling. Blijf luisteren!”
Ombudsprudentie – Emergency room – november 2023
Augustus 2023 – Een gepeperde rekening door ontbreken machtiging
Een hoogbejaarde meneer, voor wie alles geregeld wordt, krijgt van zijn zorgverzekeraar ineens een hoge rekening voor de thuiszorg. De reden: de vereiste machtiging is verlopen. Die machtiging is nodig, omdat de zorgorganisatie geen overeenkomst heeft met de zorgverzekeraar. De man weet zelf van niets. Het is kennelijk mis gegaan in de communicatie tussen de zorgorganisatie en de verzekeraar. Is het redelijk dat hij de zorg dan zelf moet betalen? Hoe kan de verzekeraar deze situatie oplossen? Lees er meer over in onderstaande ombudsprudentie.