Ombudsagenda
SKGZ staat voor een goede toegang tot zorg voor iedereen. Maar soms staat die toegang onder druk. Bijvoorbeeld als mensen de weg kwijtraken in het woud van wetten en regels rondom de toegang tot zorg. Of omdat ze voor een zorgverzekering hebben gekozen die niet goed aansluit bij hun zorgbehoefte.
Als er sprake is van signalen over waar het zorgverzekeringsstelsel kraakt en die (potentieel) grote maatschappelijke impact hebben, dan komen ze op de agenda van de Ombudsman Zorgverzekeringen. Het gaat hier dus om thema’s die een individuele zaak of individuele verzekeraar overstijgen. De Ombudsman zet zich persoonlijk in om deze onderwerpen actief onder de aandacht te brengen en samen met betrokken partijen aan een oplossing te werken. In 2024 staan onderstaande thema’s op de Ombudsagenda.
Buikwandcorrectie na gastric bypass
Soms is een medische ingreep nodig om iemand te helpen met het verminderen van het gewicht. Als iemand een dergelijke gastric bypass operatie ondergaat en veel afvalt, ontstaat er soms een overschot aan huid. Dit huidoverschot, ook wel buikschort genoemd, kan via plastische chirurgie worden verholpen. In de wetgeving zijn dit twee, los van elkaar staande behandelingen. De gastric bypass operatie wordt wel vergoed via de zorgverzekering, het verwijderen van het huidoverschot lang niet altijd.
Ombudsman Zorgverzekeringen Frederique van Zomeren: “Voor veel verzekerden komt dit als een verrassing. In hun optiek is de buikwandcorrectie het gevolg van de gastric bypass operatie. Ze begrijpen daarom niet dat ze de ene ingreep wel vergoed krijgen en de andere niet. Als ze dit pas na de ingreep horen, worden ze met onverwachte kosten geconfronteerd. Kosten die niet iedereen even gemakkelijk kan betalen.”
Vergoeding hoortoestellen
Verzekerden die op hoortoestellen zijn aangewezen, hebben bij de audiciens een beperkte keuze in hoortoestellen die door de zorgverzekeraar vergoed worden. Deze toestellen zijn in de hoortoestellendatabase opgenomen en om hierin de juiste, vergoede keuze te maken moet het Landelijke Keuzeprotocol Hoorzorg worden doorlopen. Als de verzekerde dit protocol niet volgt, kiest hij of zij mogelijk een ‘buitencategorie’ hoortoestel dat niet of niet volledig voor vergoeding in aanmerking komt.
Ombudsman Zorgverzekeringen Frederique van Zomeren: “Wij constateren dat verzekerden niet altijd goed of goed genoeg over het hoorprotocol worden geïnformeerd door hun audiciën of hun zorgverzekeraar. Ze zijn dan ten onrechte in de veronderstelling dat hun (buitencategorie) hoortoestel deels of volledig vergoed wordt. Dat geeft teleurstelling, onbegrip en onverwachte kosten die in de meeste gevallen voorkomen hadden kunnen worden.”
Plastische chirurgie in het kader van transgenderzorg
In de beoordeling of recht bestaat op plastische chirurgie in het kader van de transgenderzorg, is er geen goede of eenduidige methode voor de vaststelling van een passabiliteitsprobleem. Zorgverzekeraars Nederland en de VAV Werkgroep Plastische Chirurgie werken samen met het Zorginstituut aan een aanpassing in het beoordelingskader. Het Zorginstituut is van mening dat in de tussentijd de motivering door de behandelaar in de aanvraag, ondersteund met beeldmateriaal, als uitgangspunt moet worden genomen voor de vaststelling of sprake is van een passabiliteitsprobleem.
Ombudsman Zorgverzekeringen Frederique van Zomeren: “In de praktijk zien wij dat het lastig blijft om zonder objectieve methode de passabiliteitsproblematiek vast te stellen. Degene die de visuele beoordeling uitvoert, bepaalt of iemand als man of als vrouw overkomt. Dit oordeel lijkt subjectief. Daar komt nog eens bij dat er lange wachttijden zijn voor transgenderzorg. Daarom wijken verzekerden soms voor behandeling uit naar het buitenland. De zorg die ze daar krijgen, voldoet niet altijd aan de eisen die hier gelden. Hierdoor kan discussie ontstaan over de vergoeding van de zorgkosten.”