Een nieuwe stoel? Liever niet…

Ombudsprudentie; uit de praktijk van de Ombudsman Zorgverzekeringen

Een gezin met een ernstig meervoudig gehandicapte dochter stapt over naar een andere zorgverzekeraar. Ondanks een telefonische toezegging van de nieuwe verzekeraar dat ze alle voorzieningen konden meenemen, blijkt dat ze haar aangepaste stoel moeten inleveren, om van de nieuwe verzekeraar een andere te krijgen…

De rechtsregel

Als het strikt volgen van de regels degene om wie het gaat onnodig zwaar belast, dan kun je als zorgverzekeraar zoeken naar een oplossing binnen de bedoeling van die regels.

De casus

De namen in deze casus zijn aangepast om herkenning te voorkomen.

Carine is zeven jaar en een vrolijk kind. Zeker, ze leeft met ernstige meervoudige beperkingen. Maar haar ouders zorgen goed voor haar en in huis is alles aangepast aan haar behoeften. Dankzij een aan haar handicaps aangepaste (kinder)stoel kan ze thuis gewoon meedoen, bijvoorbeeld als het gezin gaat eten. Die stoel hebben haar ouders voor haar aangevraagd bij de zorgverzekeraar. Het was nog een heel gedoe om deze op maat voor haar aangepast te krijgen. Maar met hulp van de leverancier en een ingeschakelde ergotherapeut is dat gelukt en sindsdien zit ze er elke dag in. De stoel kan zelfs nog een heel eind met haar meegroeien – altijd een lastig probleem bij hulpmiddelen voor kinderen met een beperking.

Overstap

Het is dus goed te begrijpen dat haar ouders, toen ze wilden overstappen naar een andere zorgverzekeraar, zeker wilden weten dat er op dit punt voor Carine niets zou veranderen. Haar moeder belde in december met de klantenservice van de beoogde nieuwe verzekeraar en legde nadrukkelijk haar vragen voor. Ze werd aan de telefoon volledig gerustgesteld. “Natuurlijk had Carine ook bij de nieuwe verzekeraar recht op diezelfde stoel. Er zou voor haar niets veranderen, stelde de medewerker.” Vol vertrouwen vulde haar moeder ’s avonds online de formulieren in.

Vergissing

Al in januari bleek de overstap een grote vergissing. De ouders van Carine kregen een brief van hun nieuwe verzekeraar. Deze nam de aangepaste stoel van Carine niet over. De nieuwe verzekeraar verstrekte zulke stoelen namelijk in bruikleen. De ouders van Carine zagen de bui al hangen. Een stoel omruilen voor een andere, dat klinkt overzichtelijk. Maar voor een kind met meervoudige beperkingen is dat een heel gedoe. Niet alleen fysiek, door alle passen en meten, en de tijd die er overheen gaat voordat je weer gewoon lekker kunt zitten. Ook mentaal: haar vertrouwde stoel, waar ze ondertussen erg aan gehecht was geraakt, die rook naar samen lekker eten en naar de poetsdoek van mama, zou ze die kwijtraken? Carine besefte het zelf niet, maar haar ouders wisten hoe dit haar zou belasten.

Maatwerk

Kon dat echt niet anders? Gewoon de stoel houden en dat de nieuwe verzekeraar het restant van de nog openstaande rekening bij de leverancier zou betalen? De stoel mocht best eigendom worden van de nieuwe verzekeraar. Dan had iemand er misschien nog iets aan als Carine er over een paar jaar uitgegroeid zou zijn. Haar moeder belde met de zorgverzekeraar. Maar die bleek niet te vermurwen. Het beleid kon niet zomaar worden aangepast. Een stoel in bruikleen, iets anders was niet mogelijk. Voor een maatwerk oplossing, het overnemen van de stoel van de vorige verzekeraar, bleek geen ruimte. En die toezegging van de klantenservice dan? ‘Op het moment dat het telefoongesprek plaatsvond, was u niet bij ons verzekerd,’ stelde de nieuwe verzekeraar. ‘Hierdoor hebben wij geen gespreksverslag kunnen vastleggen in onze administratie. Wij kunnen helaas niet nagaan welke informatie u van ons heeft ontvangen.’

Hard

Met dit harde antwoord stapten de ouders van Carine naar de Ombudsman Zorgverzekeringen. Ze kregen inmiddels hulp van een cliëntondersteuner, specifiek voor kinderen met meervoudige beperkingen. Die wist dat er tussen gemeenten wel een regeling bestaat, waarbij burgers hun voorzieningen kunnen meenemen als ze naar een andere gemeente verhuizen. Als dat tussen gemeenten kan, dan zou dat toch ook tussen zorgverzekeraars moeten kunnen! Helaas is zo’n regeling er niet. ‘Maar regels zijn niet het enige dat telt,’ aldus Frederique van Zomeren, Ombudsman Zorgverzekeringen. ‘De nieuwe zorgverzekeraar moet het belang van Carine meewegen. Als een oplossing volgens de regels die belangen schaadt, dan moet je kijken hoe je het wel kunt oplossen. Zeker als zo’n oplossing heel goed mogelijk is binnen de bedoeling van de regelgeving.’

Tevreden

De nieuwe zorgverzekeraar van Carine zag dat gelukkig uiteindelijk ook in. Carine kon haar stoel houden. Sterker nog, ze kreeg er een tweede stoel bij, voor op het kinderdagcentrum. Daar waren ze heel blij mee – vooral Carine. ‘Wel blijft het afwachten wat er gebeurt als de ouders weer van zorgverzekeraar willen wisselen in de toekomst,’ aldus de manager klantcontact bij de verzekeraar. ‘Wij hopen natuurlijk dat zij erg tevreden blijven over onze dienstverlening. Maar op het moment dat zij een wissel overwegen, kunnen zij het beste op schrift aangeven richting de potentiële nieuwe zorgverzekeraar wat voor soort hulpmiddelen Carine gebruikt en van welke zorgleverancier die afkomstig zijn. En dan die zorgverzekeraar vragen om een schriftelijke reactie. Deze situatie is namelijk best lastig om voor een klantenservice te beoordelen aan de telefoon…’

Meer informatie

Hulpmiddelen die je krijgt van de gemeente in het kader van de Wmo, kun je meenemen als je naar een andere gemeente verhuist. De gemeenten regelen onderling de verrekening. Dat staat in het ‘Convenant meeverhuizen van individuele mobiliteitshulpmiddelen en roerende woonvoorzieningen bij een verhuizing’ van de Vereniging Nederlandse Gemeenten (VNG). Voor hulpmiddelen die je krijgt via je zorgverzekering in het kader van de Zorgverzekeringswet, geldt geen vergelijkbare regeling. In individuele gevallen kun je daar wel om vragen. Maak aan je beoogde nieuwe zorgverzekeraar duidelijk welke hulpmiddelen je in huis hebt en vraag bij voorkeur om een schriftelijke bevestiging dat je die hulpmiddelen kunt houden en dat je nieuwe zorgverzekeraar dat ‘achter de schermen’ regelt met je vorige verzekeraar.

Over Ombudsprudentie

De Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen krijgt elk jaar zo’n 2.500 klachten binnen van consumenten over hun zorgverzekering. In ruim 300 gevallen leidt dat tot een uitspraak van de Geschillencommissie Zorgverzekeringen. Die uitspraken worden gepubliceerd in de Nieuwsbrief van de SKGZ en op de website www.skgz.nl/uitspraken. Vaak wordt de klacht opgelost door de inzet van de Zorgverzekeringslijn en de Ombudsman Zorgverzekeringen. Ombudsprudentie geeft inzicht in de uitgangspunten en de manier van werken van Ombudsman Frederique van Zomeren en het team professionals dat haar ondersteunt.