In de Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten van de NZa (TH-NR-022) is uiteengezet over welke onderwerpen een verzekeraar transparant moet zijn. De prijsafspraken met apothekers worden hierin niet genoemd.

De commissie overweegt hierover het volgende (zie bindend advies GcZ 28 september 2022, 202100921): “(…) Eventuele afspraken tussen een verzekeraar en een apotheek over de terhandstelling van de goedkoopste variant van een geneesmiddel vallen buiten het preferentiebeleid, zoals hiervoor beschreven. Dergelijke afspraken kunnen een verzekerde dan ook niet worden tegengeworpen, zelfs niet als hiernaar wordt verwezen in de verzekeringsvoorwaarden. Zodanige afspraken vormen immers een feitelijke beperking van de uit het Bzv en de Rzv voortvloeiende aanspraak op geneesmiddelen. (…)”

De commissie stelt dus vast dat van overheidswege is bepaald op welke geregistreerde onderling vervangbare geneesmiddelen aanspraak bestaat (zie de bijlagen bij de Rzv). En dat een zorgverzekeraar die aanspraak uitsluitend mag beperken door daarbinnen geneesmiddelen als preferent aan te wijzen. Dát hij een preferentiebeleid voert en welke geneesmiddelen in dit verband door hem zijn aangewezen moet voor de consument helder zijn, en dat is niet het geval bij de Laagste Prijs Garantie.

Ontheemden uit Oekraïne met een Burgerservicenummer vallen vanaf 1 juli 2022 onder de Regeling Medische zorg Ontheemden (RMO). Ontheemden uit Oekraïne krijgen altijd medisch noodzakelijke zorg uit het basispakket. Zij hoeven geen premie of eigen risico te betalen. Zorgverleners declareren hun zorgkosten via hun reguliere declaratiesysteem.

RMO is anders dan RMA

Voor de asielzoekers in de landelijke opvangcentra bestaat de RMA: Regeling Medische zorg Asielzoekers. Oekraïense vluchtelingen hoeven in Nederland geen asiel aan te vragen en vallen daarom niet onder de bestaande Regeling Medische Zorg Asielzoekers (RMA). Het grote verschil zit in het feit dat vluchtelingen die onder de RMA vallen veelal in asielzoekerscentra verblijven en daar ook een deel van hun zorg krijgen. Oekraïense vluchtelingen hebben een andere status en worden op een andere manier opgevangen, van kortdurende opvang tot privé opvang in allerlei varianten. Hierdoor maken zij meer gebruik van het reguliere zorgsysteem.

Informatie voor Zorgverleners - Zorgverleners - RMOekraïne (rmoekraine.nl)

Uitgangspunt is dat studenten verzekerd zijn vanuit het land van herkomst, en dat zij dus niet verzekerd zijn voor de volksverzekeringen in Nederland (zie het Besluit uitbreiding en beperking kring der verzekerden volksverzekeringen 1999). Tot die volksverzekeringen behoort ook de Wet langdurige zorg (Wlz). De verzekeringsplicht voor de Zorgverzekeringswet (Zvw) is hierop gebaseerd. De situatie verandert als de buitenlandse student in Nederland gaat werken. Dan ontstaat verzekeringsplicht op grond van de Zvw en moet een zorgverzekering worden afgesloten.

Specifiek voor internationale studenten met een verblijfsvergunning voor studie in Oekraïne geldt dat zij na aankomst in Nederland zijn geregistreerd als Oekraïense vluchteling en dat zij een BSN hebben ontvangen, Zij hebben toegang tot zorg via de Regeling Medische Zorg Ontheemden

Nederlandse studenten die in het buitenland gaan studeren blijven in beginsel hier verzekerd, tenzij zij rechtstreeks onder het verzekeringsstelsel van het andere land komen te vallen.

Huisartsen declareren via VeCoZo conform passantentarief.

https://www.rmoekraine.nl/-/media/Documenten/RMOekraine/Verzekeringsvoorwaarden/Verzekeringsvoorwaarden-RMO-versie-30-okt.pdf

Ja, dat klopt. De zorg voor asielzoekers en vluchtelingen staat los van de gewone zorgverzekering. De kosten hebben daarom geen gevolgen voor de premie die andere verzekerden betalen.

https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/asielbeleid/vraag-en-antwoord/gezondheidszorg-asielzoekers

Voor zover bij ons op dit moment bekend is, zijn er geen zorgverzekeraars die een budgetpolis aanbieden waarbij de vergoeding bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder €0,- bedraagt. Dat zou ook niet logisch zijn, aangezien in artikel 13 lid 1 Zvw sprake is van “een door de zorgverzekeraar te bepalen vergoeding”. Dat impliceert dat in ieder geval iets wordt vergoed. Die vergoeding wordt in de rechtspraak aangeduid als ‘het uitgangstarief’. Op dit ‘uitgangstarief’ kan een restitutiekorting van toepassing zijn, en die mag niet zo groot zijn dat deze een feitelijke hinderpaal oplevert. Momenteel lopen er vier zaken over dit criterium bij de Hoge Raad.

Als het gaat om medisch specialistische zorg, zal de behandeling veelal in het voorgaande jaar zijn gestart en is toen al een DBC (Diagnose Behandelcombinatie) geopend die doorloopt in het nieuwe jaar. De zorg die valt onder de DBC geopend in 2022 valt onder de vergoeding en het eigen risico van dat jaar (zie artikel 23 lid 1 Zvw). Verder bepaalt artikel 13 lid 5 Zvw dat de lopende behandeling – bij de niet langer gecontracteerde zorgaanbieder – mag worden afgemaakt.

Nee, artikel 13 lid 5 is bedoeld voor de situatie dat de verzekerde bij zijn zorgverzekeraar verzekerd blijft en er geen nieuwe overeenkomst met de zorgaanbieder tot stand komt voor 2023. Voor overstappers kan artikel 14 lid 5 uitkomst bieden. Hierin is bepaald dat de verzekerde die naar een andere zorgverzekeraar gaat niet nogmaals een verwijzing, recept of toestemming hoeft te vragen. Heeft de oude zorgverzekeraar dus toestemming gegeven voor een behandeling, en vindt deze pas in 2023 plaats, dan moet de nieuwe zorgverzekeraar dit respecteren. Daarbij bepaalt de afgegeven machtiging de reikwijdte van de aanspraak.

Artikel 13 Zvw regelt dat de zorgverzekeraar de vergoeding bepaalt. Dat begint met de vaststelling van het ‘uitgangstarief’. Dit kan het gemiddeld gecontracteerde tarief zijn, maar ook het – hogere – marktconforme tarief. Dit is aan de zorgverzekeraar. Gaat hij uit van het gemiddeld gecontracteerde tarief, dan moet dit het gewogen gemiddelde zijn. Daarbij kijk je dus hoe vaak bepaalde tarieven worden gedeclareerd. Op het ‘uitgangstarief’ mag een restitutiekorting worden toegepast, zolang deze korting maar geen feitelijke hinderpaal vormt. Uit de rechtspraak blijkt dat een ‘vlaktaks’ – in de vorm van een standaardkorting van bijv. 25% niet fijnmazig genoeg is, omdat het nominale bedrag weleens heel hoog kan uitvallen. Volgens het hof Arnhem-Leeuwarden zou de zorgverzekeraar hiervoor een ander systeem moeten bedenken. Als gezegd, lopen hierover vier zaken bij de Hoge Raad, waarin de procureur-generaal inmiddels conclusies heeft genomen. Deze zijn te vinden op https://uitspraken.rechtspraak.nl/inziendocument?id=ECLI:NL:PHR:2022:76&showbutton=true&keyword=hinderpaal

Het arrest ECLI:NL:HR:2021:1111 geeft het volgende in ro 3.2.5:

“Bij de toepassing van art. 2.8 lid 4 Bzv is van belang dat het de voorschrijvende arts is die bepaalt of behandeling met het door de zorgverzekeraar aangewezen geneesmiddel voor de verzekerde medisch niet verantwoord is. Dat geldt ook voor de sterkte en de dosering. Indien de voorschrijvende arts een (bij ministeriële regeling aangewezen maar) niet door de zorgverzekeraar aangewezen geneesmiddel voorschrijft onder vermelding dat hij van oordeel is dat behandeling met het door de zorgverzekeraar aangewezen geneesmiddel voor de verzekerde medisch niet verantwoord is, moet de apotheker de arts daarin volgen. Het hiervoor weergeven stelsel biedt geen aanknopingspunt om te oordelen dat de zorgverzekeraar daarbij voorwaarden zou kunnen stellen die afbreuk doen aan de aanspraak van een verzekerde op een door de voorschrijvende arts noodzakelijk geacht geneesmiddel, bijvoorbeeld een voorwaarde die ertoe strekt dat de verzekerde, ondanks het oordeel van de voorschrijvende arts, eerst alleen het door de zorgverzekeraar aangewezen geneesmiddel ter hand gesteld krijgt.

Aldus wordt gewaarborgd dat de verzekerde, binnen het stelsel van de Zvw, de farmaceutische zorg beschikbaar gesteld krijgt die hij op basis van zorginhoudelijke criteria nodig heeft."

De Geschillencommissie Zorgverzekeringen volgt de Hoge Raad, maar wijkt op één onderdeel af. Volgens de commissie zal het soms nodig zijn rekening te houden met de belangen van andere – grote – patiëntengroepen, en met name in die situatie moet de mogelijkheid bestaan méér dan één preferent geneesmiddel aan te wijzen. Besluit een zorgverzekeraar daartoe, en dat kan ook om een andere reden zijn, dan geeft hij een stukje inkoopvoordeel prijs, omdat hij immers met twee of meer fabrikanten/importeurs in onderhandeling gaat over kleinere volumes. Daar staat dan tegenover dat hij van zijn verzekerden mag verwachten dat zij zo nodig gebruik maken van een ander, door hem aangewezen preferent geneesmiddel. Als hij bijvoorbeeld de middelen I en II als preferent heeft aangewezen, en middel II bevat een bepaalde vul- of hulpstof niet, waarvoor de verzekerde allergisch of overgevoelig is, dan kan die verzekerde niet stellen dat het gebruik van middel I medisch niet verantwoord is, en dat daarom aanspraak bestaat op de niet-preferente variant. In het arrest gaat de Hoge Raad uit van de aanwijzing van slechts één preferente variant. Kan een verzekerde hier niet mee uit, dan bestaat automatisch aanspraak op het merkgeneesmiddel (zie o.a. GcZ 28 september 2022, 202100921).