Naturapolis en combinatiepolis met naturadekking

Het uitgangspunt van een naturapolis of combinatiepolis met naturadekking is dat je gebruik maakt van zorg door een gecontracteerde zorgaanbieder. De zorgverzekeraar vergoedt de kosten van verzekerde zorg door een gecontracteerde zorgaanbieder volledig. Houd er wel rekening mee dat voor (de meeste) zorg vanuit de basisverzekering het verplicht en vrijwillig eigen risico van toepassing is en voor bepaalde zorg ook een wettelijke eigen bijdrage geldt.

Maar wat als je ervoor kiest de verzekerde zorg af te nemen bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder?
Op basis van artikel 13 lid 1 Zorgverzekeringswet (Zvw), mag de zorgverzekeraar de vergoeding bepalen voor verzekerde zorg door een niet gecontracteerde zorgaanbieder. De zorgverzekeraar moet in de verzekeringsvoorwaarden de wijze waarop hij deze vergoeding berekent opnemen. De meeste zorgverzekeraars hebben voor de berekening het gemiddeld gecontracteerde tarief¹ als uitgangstarief genomen. Op dit tarief mag de zorgverzekeraar een korting toepassen. In de voorwaarden lees je vaak dat je voor niet-gecontracteerde zorg een vergoeding ontvangt van 75% van het gemiddeld gecontracteerde tarief voor die zorg. In de praktijk betekent dit het volgende:

Verzekerde heeft een naturapolis. Hij heeft een knieoperatie nodig en wenst deze bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder uit te laten voeren. De zorgaanbieder rekent voor deze operatie een tarief van € 2.500,-. De zorgverzekeraar heeft voor deze operatie gemiddeld een tarief van € 2.000,- afgesproken met zijn gecontracteerde zorgaanbieders. In de voorwaarden is geregeld dat voor niet-gecontracteerde zorg recht bestaat op een vergoeding van maximaal 75% van het gemiddeld gecontracteerde tarief. Dit betekent dat verzekerde voor zijn knieoperatie door de niet-gecontracteerde zorgaanbieder een vergoeding ontvangt van € 1.500,-. Dit betekent dat € 1.000,- voor rekening blijft van verzekerde. Daarnaast valt deze zorg onder het (verplicht en vrijwillig) eigen risico.

De korting op het uitgangstarief mag voor de verzekerde geen hinderpaal geven
Dit wordt het hinderpaalcriterium genoemd. Hiermee wordt bedoeld dat de vergoeding van de zorgverzekeraar niet dusdanig laag mag zijn dat daardoor een feitelijke hinderpaal (belemmering) voor verzekerden ontstaat om naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder te gaan. Dit blijkt uit de Memorie van toelichting bij artikel 13 Zvw. Uit jurisprudentie blijkt (arrest van de Hoge Raad) dat zorgverzekeraars het gewogen gemiddeld gecontracteerde tarief² als uitgangstarief mogen gebruiken. Ook blijkt hieruit dat zorgverzekeraars een generiek (algemeen of vast) kortingspercentage mogen toepassen. Deze korting mag voor de gemiddelde (modale) zorggebruiker geen feitelijke hinderpaal opleveren. Of de korting een feitelijke hinderpaal geeft kan alleen worden bepaald aan de hand van concrete feiten en omstandigheden op het moment waarop de verzekerde voor de keuze staat of hij gebruik wil maken van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. In de praktijk betekent dit dat bij dure zorgvormen sprake kan zijn van een feitelijke hinderpaal. Bijvoorbeeld bij een uitgangstarief van € 80.000,- met daarop een korting van 25% (€20.000,-). Een korting van € 20.000,- op het uitgangstarief kan een feitelijke hinderpaal geven. Bij minder dure zorgvormen is doorgaans geen sprake van een feitelijke hinderpaal. Ook niet als een kortingspercentage van 30% wordt toegepast.

Restitutiepolis en combinatiepolis met restitutiedekking

Bij een restitutiepolis en combinatiepolis met restitutiedekking heb je recht op vergoeding van verzekerde zorg. Met een restitutiepolis of combinatiepolis met restitutiedekking kan een verzekerde zelf kiezen naar welke zorgaanbieder hij gaat. De zorgverzekeraar hoeft dus geen overeenkomst te hebben met de zorgaanbieder. Let er wel op dat in de zorgpolis voorwaarden kunnen zijn opgenomen waaraan een zorgaanbieder moet voldoen. Met een restitutiepolis bestaat recht op een vergoeding van verzekerde zorg tot maximaal het Wmg-tarief. Dit zijn wettelijke tarieven die de overheid vaststelt op basis van de Wet marktordening gezondheidszorg. Op de website van de Nederlandse zorgautoriteit staan deze tarieven. Zorgaanbieders mogen niet meer dan het maximum Wmg-tarief in rekening brengen, wel minder. Ontbreekt het Wmg-tarief dan bestaat recht op 100% van het in Nederland geldende marktconforme tarief voor die zorg.

Wat is het marktconforme tarief?
Het marktconform tarief is een bedrag dat in Nederland redelijk is voor een bepaalde behandeling. Omdat in wet- en regelgeving niet is opgenomen hoe het marktconforme tarief berekend moet worden, is hier veel onduidelijkheid over ontstaan. In een geschil over de hoogte van het marktconforme tarief heeft de Geschillencommissie Zorgverzekeringen (commissie) over de wijze waarop het marktconforme tarief berekend moet worden voor medisch specialistische zorg een bindend advies uitgebracht. Op de website Open Dis Data van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) staan de gemiddelde verkoopprijzen voor medisch specialistische zorg. De commissie vindt dat het hoogste tarief, dat door de NZa in de berekening voor de gemiddelde verkoopprijs is meegenomen, is aan te merken als het markconforme tarief. De praktijk leert ons dat deze berekening niet altijd wordt toegepast door zorgverzekeraars.

In het arrest van 21 april 2023 schept de Hoge Raad hierover duidelijkheid.

Informatie over de (hoogte van) de vergoeding voor (niet-)gecontracteerde zorg

Om een bewuste keuze te maken voor zorg is het van belang vooraf te weten welke vergoeding je mag verwachten. De zorgverzekeraars hebben hierin een informatieplicht. In de Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten TH/NR-022 staat welke informatie de zorgverzekeraar (schriftelijk) aan zijn verzekerden moet geven (als de verzekerde hierom vraagt), zo ook over de kosten van zorg. Uit artikel 4.2.1 lid c blijkt dat de informatie vindbaar moet zijn (website of verzekeringsvoorwaarden). Uit de toelichting bij artikel 10 blijkt dat de zorgverzekeraar op zijn website zijn tarieflijsten met de vergoedingen die gelden voor zorg door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder bij naturapolissen of combinatiepolissen met naturadekking moet publiceren. Uit de toelichting bij artikel 9 blijkt dat de zorgverzekeraar de consument inzicht moet kunnen geven in de kosten voordat zij kiezen voor een zorgaanbieder, een behandeling of een polis. Wil je weten waar je financieel aan toe bent? Neem dan contact op met de zorgverzekeraar en vraag naar de voorwaarden en de hoogte van de vergoeding. Meldt hierbij om welke zorg en om welke (gecontracteerde/niet-gecontracteerde) zorgaanbieder het gaat. Het kan zo zijn dat de zorgverzekeraar meer informatie nodig heeft om een compleet antwoord te geven. Het ligt dan wel op zijn weg deze informatie op te vragen bij de verzekerde. Het is niet altijd mogelijk dat de zorgverzekeraar vooraf nauwkeurig de hoogte van de vergoeding kan aangeven, in dit geval kan hij alleen een inschatting maken.

• Het gemiddeld gecontracteerde tarief is het gemiddelde van alle tarieven die de zorgverzekeraar heeft afgesproken met zijn gecontracteerde zorgaanbieders voor die zorg

Het gemiddeld gewogen gecontracteerde tarief. Hiermee wordt bedoeld dat tarieven in contracten van zorgaanbieders die bepaalde zorg niet of bijna niet leveren, niet mogen of maar beperkt mogen meetellen in de berekening