Vergoeding voor medisch specialistische zorg uit het basispakket

Soms heb je zorg nodig van een medisch specialist zoals een orthopeed of oncoloog. Dat noemen we medisch specialistische zorg. Je gaat ervoor naar het ziekenhuis. Ook laboratoriumonderzoek en bepaalde hulpmiddelen vallen onder medisch specialistische zorg. Op de website van Zorginstituut Nederland staat een overzicht van hulpmiddelen met daaraan toegevoegd of de vergoeding valt onder ‘hulpmiddelenzorg’ of onder ‘medisch specialistische zorg’.

Vanuit het basispakket kan onder voorwaarden recht bestaan op vergoeding. Je krijgt alleen een vergoeding (voor):

• zorg die een zorgverlener ‘pleegt te bieden’. Zoals een gynaecoloog die menstruatieklachten onderzoekt en behandelt. Voor een knieoperatie door een gynaecoloog krijg je geen vergoeding.

• ‘doelmatige’ zorg. De voorgestelde behandeling moet voldoende (gezondheids)resultaten opleveren in verhouding tot de kosten. Bijvoorbeeld bij rugklachten is een rugoperatie pas doelmatig als je eerst alle conservatieve behandelingen hebt geprobeerd (zoals fysiotherapie en pijnbestrijding) en deze behandelingen geen resultaat hebben opgeleverd. Een operatie is in dat geval een laatste redmiddel.

• zorg die voldoet aan de ‘stand van de wetenschap en praktijk’. Dat bewijst dat de zorg veilig en goed is en dat de behandeling een goed resultaat oplevert tegen zo laag mogelijke kosten. Soms krijg je een vergoeding voor nieuwe behandelingen die nog niet voldoen aan de ‘stand van de wetenschap en praktijk’. Je doet dan bijvoorbeeld mee aan het onderzoek naar die nieuwe behandeling.

• als je een verwijzing hebt, bijvoorbeeld van de huisarts (behalve bij spoedhulp).

• als je een indicatie hebt voor een behandeling, bijvoorbeeld van een orthopeed voor een knieoperatie.

• voor sommige behandelingen heb je vooraf toestemming nodig van de zorgverzekeraar, bijvoorbeeld als je kiest voor een zorgverlener waarmee de zorgverzekeraar geen contract heeft. Of er gelden extra voorwaarden, bijvoorbeeld voor bepaalde vruchtbaarheidsbehandelingen. Zo wordt IVF alleen tot 43 jaar vergoed.

De medisch specialist brengt niet alle handelingen apart in rekening bij de zorgverzekeraar, maar gebruikt een diagnose-behandelcombinatie (dbc), ook wel DBC-zorgproduct genoemd. Op basis van deze code bepaalt het ziekenhuis het totale tarief voor de behandeling. Dat tarief hoeft niet altijd hetzelfde te zijn. Het ziekenhuis maakt daar met elke zorgverzekeraar apart afspraken over.

Niet alle medisch specialistische behandelingen vallen onder de vergoedingen uit het basispakket. Dat geldt bijvoorbeeld voor sterilisatie en liposuctie van de buik. Door vooraf om toestemming te vragen kun je discussie achteraf over de vergoeding of een onverwachte hoge rekening voorkomen. De zorgverzekeraar verrekent de vergoeding voor medisch specialistische zorg met je openstaande verplichte en vrijwillige eigen risico.

Vergoeding voor medisch specialistische zorg vanuit een aanvullende verzekering

In aanvullende ziektekostenverzekeringen is medisch specialistische zorg meestal maar beperkt gedekt. Je krijgt dan bijvoorbeeld een vergoeding voor een plastisch chirurgische behandeling die niet vanuit de basisverzekering wordt vergoed. Lees daarom goed de voorwaarden.

Wanneer neem je contact met ons op

We kunnen ons voorstellen dat je nog vragen of klachten hebt na het lezen van de verdiepende informatie. Denk je bijvoorbeeld dat je recht hebt op meer vergoeding? Of ben je het niet eens met de beslissing van je zorgverzekeraar over het toekennen van een vergoeding voor deze zorg? Neem dan contact met ons op. We denken graag met je mee.