Samenvatting bindend advies
Partijen verschillen van mening of verzoeker behoort tot de doelgroep voor een PGB vv. De ziektekostenverzekeraar vindt van niet. Zijns inziens vloeit de zorgvraag van verzoeker uitsluitend voort uit zijn psychische klachten. Om deze reden is geen sprake van een geneeskundige context. Verzoeker heeft dit laatste betwist. Hij voert aan dat zijn zorgvraag voortvloeit uit zijn lichamelijke klachten. Uit het advies van het Zorginstituut blijkt enerzijds dat sprake kan zijn van een geneeskundige context en anderzijds dat de medische onderbouwing van het aantal geïndiceerde uren zorg niet toereikend is. Gelet op dit laatste, heeft verzoeker geen aanspraak op het aangevraagde PGB vv. De commissie overweegt dat een zorginhoudelijke onderbouwing voor de beslissing het eerder toegekende PGB vv te beëindigen ontbreekt. Daarnaast kan de stelling van de ziektekostenverzekeraar dat de eerdere toekenning, met de kennis van nu, ten onrechte heeft plaatsgevonden, gelet op het advies van het Zorginstituut niet overtuigen. Artikel 9.4 van het reglement moet daarom als onredelijk bezwarend worden aangemerkt in de zin van Afdeling 3 van Boek 6 van het Burgerlijk Wetboek. Als zodanig is het beding vernietigbaar. De commissie oordeelt dat dit beding verzoeker niet kan worden tegengeworpen en dat de beëindiging van het PGB vv ongedaan moet worden gemaakt, een en ander met terugwerkende kracht tot 8 juni 2018.

Volledig document openen (pdf)