Gerda is na een dwarsleasie gebonden aan een rolstoel. Zij heeft rugklachten en last van smetplekken. Ook heeft zij problemen als zij zich moet verplaatsen, door huidoverschot wat in de weg zit. Zij wil hiervoor graag een buikwandcorrectie en vindt dat de voorwaarden voor deze correctie voor haar niet gelden. Dit in verband met haar handicap. De zorgverzekeraar stelt dat een verzekeringsindicatie voor een buikwandcorrectie ontbreekt, omdat er geen sprake is van een aantoonbare lichamelijke functiestoornis of verminking. Volgens de zorgverzekeraar zijn Gerda haar rugklachten niet aan te merken als een aantoonbare lichamelijke functiestoornis. En de overhang van haar buikschort is niet zo erg dat deze haar ernstig in haar beweging beperkt.

Het Zorginstituut geeft advies in deze zaak. Hieruit blijkt dat de overhang van de buikshort bij Gerda niet op dezelfde manier kan worden getoetst als bij niet-rolstoelgebonden personen. Daarom moet de aanvraag worden beoordeeld aan de hand van de algemeen geldende voorwaarden voor plastische chirurgie. En niet aan de specifieke invulling hiervan voor een buikwandcorrectie.

Uit de aanvullende verklaring van de fysiotherapeut blijkt dat er wél functiebeperkingen zijn. Deze beperkingen zijn er vooral als Gerda zich moet verplaatsen. De oorzaak is het huidoverschot dat in de weg zit. Hierdoor is het lichaam minder belastbaar en dit maakt het trainen van de ‘core stability’ moeilijker. Dit zorgt ervoor dat Gerda in een vicieuze cirkel komt. Daarom bestaat in deze bijzondere situatie aanspraak op de gevraagde behandeling. De Geschillencommissie neemt het advies over en stelt Gerda in het gelijk. Gerda’s behandeling wordt alsnog vergoed.