Jimmy heeft een naturaverzekering. In 2020 was hij onder behandeling bij een zorgaanbieder die niet door de ziektekostenverzekeraar is gecontracteerd. De behandeling kostte € 2.764,48. Nadat hij de factuur bij de ziektekostenverzekeraar had gedeclareerd heeft deze € 1.784,58 aan verzoeker vergoed. Verzoeker heeft de Geschillencommissie gevraagd te bepalen dat de ziektekostenverzekeraar meer dan € 1.784,58 moet vergoeden.

De commissie overweegt dat Jimmy bij een naturaverzekering heeft. Dit betekent dat als wordt gekozen voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder de ziektekostenverzekeraar niet alle kosten hoeft te vergoeden. Op grond van het bepaalde in artikel 13 Zvw, in combinatie met het bepaalde in de verzekeringsvoorwaarden, mag de ziektekostenverzekeraar op het zogenoemde uitgangstarief een korting toepassen. De ziektekostenverzekeraar heeft verklaard dat het uitgangstarief voor de behandeling die verzoeker heeft ondergaan is bepaald op € 2.379,44. Hierop is een korting van 25% toegepast. De door de ziektekostenverzekeraar toegepaste korting bedraagt dus € 594,86 (25% van € 2.379,44). De commissie oordeelt dat noch het percentage (25%) noch het bedrag (€ 594,86) dusdanig hoog is dat een gemiddelde zorggebruiker deze niet kan dragen. Van een feitelijke hinderpaal is geen sprake. Daarom wijst de Geschillencommissie het verzoek af.

Bindend advies: 202100135

David is tijdens zijn verblijf in Frankrijk met spoed opgenomen in een ziekenhuis. De totale kosten van het verblijf bedragen € 9.470,-. Omdat David in het Franse ziekenhuis zijn EHIC heeft getoond is een groot deel (€ 7.596,-) vergoed door de Franse mutualité. Het restant (€ 1.874,-) is door het Franse ziekenhuis bij David in rekening gebracht. Deze kosten worden namelijk niet vergoed door de Franse mutualité. David heeft de commissie verzocht te bepalen dat de ziektekostenverzekeraar de overige kosten van € 1.874,- moet vergoeden.

De commissie overweegt dat als de vergoeding volgens de lidstaat van het verblijf lager is dan de vergoeding in het woonland er aanspraak bestaat op een aanvullende vergoeding. Deze aanvullende vergoeding is nooit hoger dan de werkelijke kosten. Dit betekent dat moet worden beoordeeld waar David op grond van de zorgverzekering recht heeft. In de voorwaarden van de zorgverzekering is bepaald dat bij spoedzorg aanspraak bestaat op ‘maximaal 100% van het marktconforme tarief’. Daarom oordeelt de commissie dat de ziektekostenverzekeraar het hoogste, bij de berekening van het gemiddelde ten behoeve van Open DIS data, betrokken tarief moet opvragen bij de Nederlandse Zorgautoriteit. Als het tarief hoger is dan de als verleende vergoeding van € 7.596,- moet de ziektekostenverzekeraar het verschil aan verzoeker nabetalen. Dit tot maximaal het bedrag van € 1.874,–. De Geschillencommissie Zorgverzekeringen geeft David gelijk.

Bindend advies: 202002537