Medisch specialistische zorg
In de praktijk
Geen verandering in besluit zorgverzekeraar over vergoeding van Bert zijn refractiechirurgie
Bert vraagt vergoeding aan voor refractiechirurgie. De zorgverzekeraar geeft aan dat het verschil in refractieafwijking tussen zijn ogen niet groot genoeg is voor een indicatie voor refractiechirurgie. Ook is er onvoldoende onderbouwing voor een andere afwijking die recht geeft op vergoeding van deze lensimplantatie. Bert heeft daarnaast niet aannemelijk gemaakt dat hij een brilintolerantie heeft. Bert legt zijn situatie voor bij de Geschillencommissie. Deze geeft aan dat de zorgverzekeraar terecht heeft geoordeeld.
Bert heeft bij de zorgverzekeraar een aanvraag ingediend voor vergoeding van refractiechirurgie/lensimplantatie. Bij een refractieafwijking is er een probleem met scherp zien. Hij kan niet tegen contactlenzen en het verschil in de afwijking tussen zijn ogen is groot. Eerder kocht hij een bril met speciale glazen hiervoor, maar van een bril krijgt Bert hoofdpijn. De zorgverzekeraar vindt dat de bril een juiste oplossing is. Hij wijst de aanvraag af.
Bert is het hier niet mee eens en schakelt de Geschillencommissie in. Deze vraagt het Zorginstituut Nederland om advies. Het Zorginstituut Nederland berekent dat het verschil in refractieafwijking tussen de beide ogen van Bert niet groot genoeg is voor refractiechirurgie.
Ook één van de andere afwijkingen, zoals een neusbrug- en/of oorafwijking of allergie, die aanspraak geven op refractiechirurgie, zijn niet aan de orde. Bert zegt wel dat hij de afwijking aniseikonie heeft, maar onderbouwt dit niet met aanvullende bewijs. Alleen de melding dat hij een bril heeft gekocht met speciale glazen is niet voldoende. Verder is geen sprake van een uitzonderingssituatie zoals genoemd in de richtlijn. Ook heeft hij niet aannemelijk gemaakt dat hij hoofdpijn krijgt door het dragen van een bril en geen bril kan dragen. De commissie vindt daarom dat de zorgverzekeraar de aanvraag van Bert terecht heeft afgewezen.
In de praktijk
Alsnog vergoeding voor Thomas’ behandeling, die eerst was afgewezen op basis van de ‘stand van wetenschap en praktijk’
De ouders van Thomas vragen bij de zorgverzekeraar vergoeding aan voor een alternatieve operatie voor de cerebrale parese aandoening van hun zoon. De vergoeding voor deze alternatieve behandeling wordt door de zorgverzekeraar afgewezen omdat deze niet voldoet aan de ‘stand van de wetenschap en praktijk’. De zorgverzekeraar wijst hierbij op een wetenschappelijk artikel waarin staat dat verdere opleidingsstudies nodig voor deze operatie. De ouders van Thomas leggen dit voor aan de Ombudsman. De Ombudsman leest in het wetenschappelijk artikel van de zorgverzekeraar ook dat de operatie effectief is. De Ombudsman vraagt de zorgverzekeraar nog een keer naar de aanvraag te kijken. Naar aanleiding hiervan geeft de zorgverzekeraar de ouders van Thomas het voordeel van de twijfel en vergoedt alsnog de operatie.
Thomas heeft cerebrale parese (houding- en bewegingsstoornis die is veroorzaakt door een beschadiging aan de hersenen). De erkende behandeling hiervoor is een SEML (Single Event Multilevel Surgery) operatie. Dit is een zware operatie en de effecten hiervan zijn onduidelijk. De SPML operatie is een minder zware operatie met goede resultaten. De ouders van Thomas dienen bij de zorgverzekeraar een aanvraag in voor vergoeding van de SPML operatie. Zij hebben deze operatie besproken met een medisch adviseur. De zorgverzekeraar wijst de aanvraag af, omdat de behandeling volgens hen niet voldoet aan ‘de stand van de wetenschap en praktijk’. De zorgverzekeraar wijst hierbij op een wetenschappelijk artikel. In dit artikel staat dat verdere opleidingsstudies zijn nodig voor chirurgen die niet bekend zijn met deze methode.
De Ombudsman vindt de conclusie van de zorgverzekeraar niet duidelijk. Uit het artikel blijkt namelijk het volgende: ‘SPML operaties bij kinderen met cerebrale parese in een gespecialiseerd centrum geven een verbetering van de ambulante knie- en enkelhoekbeweging en de resultaten op het gebied van dagelijkse mobiliteit op een veilige manier’. Volgens de Ombudsman is dit de reden dat toekomstige opleidingsstudies nodig zijn voor chirurgen die niet bekend zijn met deze methode. Verder blijkt uit het advies van de door de ouders ingeschakelde medisch adviseur dat een SPML operatie op vier punten ‘beter’ is dan een SEML operatie. Het gaat om deze punten: (1) SPML biedt dezelfde en misschien betere resultaten dan SEML, (2) SPML is minder belastend, (3) de weg naar SEML staat nog vrij na SPML, (4) SPML is goedkoper dan SEML.
Naar aanleiding van de bevindingen van de Ombudsman beoordeelt de zorgverzekeraar de aanvraag opnieuw. De techniek van de SPML operatie is een nieuwe techniek voor een zelfde soort ingreep. Aangezien deze minder invasieve methode in de situatie van Thomas voordelen biedt, geeft de zorgverzekeraar hem het voordeel van de twijfel. De zorgverzekeraar geeft alsnog een akkoordverklaring voor de SPML operatie. De kosten van de operatie vergoedt de zorgverzekeraar volgens de geldende verzekeringsvoorwaarden.
Uitspraken Geschillencommissie Zorgverzekeringen
Deze uitspraak van de Geschillencommissie Zorgverzekeringen is gepubliceerd op onze website onder nummer SKGZ201800888. Onder hetzelfde nummer vind je ook het advies van Zorginstituut Nederland.
Klacht indienen?
Zijn er problemen met de zorgverzekeraar waar je zelf niet uitkomt? Leg je klacht aan ons voor.