Geplande zorg in het buitenland
In de praktijk
De zorgverzekeraar heeft Ria onterecht geen S2-formulier afgegeven en moet deze alsnog geven
Ria wil een behandeling in België ondergaan voor haar incontinentieproblemen. Zij dient hiervoor een aanvraag in bij de zorgverzekeraar. Deze wordt afgekeurd. Ria laat de Geschillencommissie hiernaar kijken. De commissie oordeelt dat de zorgverzekeraar het S2-formulier alsnog moet verstrekken. Dit komt omdat Ria is aangewezen op de behandeling.
Ria dient een aanvraag in bij haar zorgverzekeraar voor een ingreep die in België plaatsvindt. Deze ingreep is erg belangrijk voor haar, omdat het haar incontinentieproblemen heel erg kan verlichten. De zorgverzekeraar wijst de aanvraag af, omdat de ingreep te veel risico’s heeft. Hier is Ria het niet mee eens. Ze dient een klacht in bij de SKGZ. Ze vraagt de Geschillencommissie Zorgverzekeringen om hierover het uiteindelijke oordeel te geven.
De commissie concludeert dat Ria ‘redelijkerwijs’ is aangewezen op de aangevraagde ingreep, door de specifieke omstandigheden van haar situatie. De ingreep zal veel van haar klachten verlichten. Daarom moet de zorgverzekeraar alsnog toestemming geven en een S2-formulier verstrekken aan Ria.
Met dit formulier heeft Ria recht op vergoeding volgens de sociale ziektekostenverzekering van België. Als er hierna nog medische kosten voor rekening van Ria blijven, heeft zij recht op aanvulling vanuit het basispakket.
In de praktijk
Henk krijgt na operatie in Duitsland toch het volledige tarief vergoed
De zorgverzekeraar heeft een S2-formulier afgegeven voor de prostaatoperatie van Henk. Het ziekenhuis in Duitsland accepteert dit formulier alleen niet. De zorgverzekeraar geeft vervolgens de vergoeding op basis van het Nederlandse tarief. De Ombudsman vraagt de zorgverzekeraar te tariferen. Henk krijgt de kosten uiteindelijk alsnog vergoed tot het hogere Duitse tarief.
Henk heeft vooraf een aanvraag bij zijn zorgverzekeraar ingediend voor een prostaatoperatie, uit te voeren in Duitsland. De zorgverzekeraar keurt de aanvraag goed en geeft een S2-formulier af. Het S2-formulier geeft recht op vergoeding volgens het Duitse stelsel.
Het ziekenhuis in Duitsland accepteert het S2-formulier niet. Henk ontvangt daarom een nota van het ziekenhuis. Deze nota dient hij vervolgens bij zijn zorgverzekeraar in. De zorgverzekeraar geeft hem een vergoeding op basis van het Nederlandse tarief. Deze vergoeding is een stuk lager dan de nota.
Henk is het hier niet mee eens en legt zijn klacht voor aan de Ombudsman. De Ombudsman vraagt de zorgverzekeraar te tariferen. Tariferen betekent dat de zorgverzekeraar nagaat of de zorg is verzekerd in Duitsland en wat de vergoeding in dat land is. De zorgverzekeraar tarifeert vervolgens. De uitkomst van de tarifering is dat in Duitsland een hogere vergoeding geldt. De zorgverzekeraar vergoedt daarom uiteindelijk de kosten tot het Duitse tarief.
Uitspraken Geschillencommissie Zorgverzekeringen
Deze uitspraak van de Geschillencommissie Zorgverzekeringen is gepubliceerd op onze website onder nummer SKGZ201902337. Onder hetzelfde nummer vind je ook het advies van Zorginstituut Nederland.
Klacht indienen?
Zijn er problemen met de zorgverzekeraar waar je zelf niet uitkomt? Leg je klacht aan ons voor.