Diagnose-behandelcombinatie
In de praktijk
Pieter hoeft het eigen risico niet te betalen
Er zijn voor Pieter twee GGZ DBC’s verrekend met zijn eigen risico. Dit terwijl één behandeling niet heeft plaatsgevonden. Pieter vraagt advies van de Ombudsman. Hij kijkt naar de zaak en vraagt de verzekeraar om contact op te nemen met de GGZ instelling. Aangezien de zorgverzekeraar geen contact krijgt met de GGZ instelling, hoeft Pieter uit coulance het eigen risico uit 2020 niet te betalen.
Pieter meldt zich bij de Ombudsman Zorgverzekeringen met een klacht. Hij is het er niet mee eens dat zowel in 2019 als in 2020 behandeltrajecten (DBC’s) zijn verrekend met zijn eigen risico. Hij stelt dat de behandeling in 2020 ten gevolge van Corona niet heeft plaatsgevonden. Die DBC is wel gedeclareerd bij de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar heeft dit vervolgens ten onrechte met zijn eigen risico verrekend. Als Pieter contact probeert op te nemen met de GGZ instelling, kan hij hen niet bereiken.
De Ombudsman Zorgverzekeringen neemt contact op met de zorgverzekeraar en vraagt of de zorgverzekeraar contact wil opnemen met de GGZ instelling. De Ombudsman Zorgverzekeringen wil graag weten of de regels, die de GGZ instelling moet volgen, juist zijn toegepast.
De zorgverzekeraar heeft meerdere keren contact opgenomen met de GGZ instelling. Helaas ontvingen ook zij geen reactie. Om die reden besluit de zorgverzekeraar Pieter alsnog, uit coulance, tegemoet te komen. Door de tussenkomst van de Ombudsman Zorgverzekeringen hoeft Pieter het eigen risico van 2020 niet te betalen.
Let op: Vanaf 1 januari 2022 is in de GGZ de DBC vervangen door het zorgprestatiemodel. Bij de vergoeding van zorgprestaties vanuit het basispakket is ook het eigen risico van toepassing. Daarbij is het kalenderjaar waarin de zorg is geleverd bepalend.
In de praktijk
Eigen risico 2019 én eigen risico 2020 is terecht
Aisha is het niet eens met de verrekening van de twee DBC’s van haar staaroperaties. Beide operaties waren in 2020, maar zijn verrekend met het eigen risico van 2019 én 2020. Aisha vraagt de Geschillencommissie om een uitspraak. De commissie oordeelt dat de verrekening klopt. Dit komt omdat de eerste DBC is geopend in 2019. De ingangsdatum van de DBC is bepalend voor de verrekening.
Aisha heeft in 2020 twee staaroperaties gehad. De oogkliniek heeft voor elke staaroperatie een rekening gestuurd. De zorgverzekeraar heeft de eerste operatie verrekend met het eigen risico 2019. De tweede operatie heeft de zorgverzekeraar verrekend met het eigen risico 2020. Aisha is het hier niet mee eens. Beide operaties hebben in 2020 plaatsgevonden. Volgens Aisha is daarom de verrekening met het eigen risico 2019 niet juist. Zij vraagt de Geschillencommissie om een uitspraak.
De Geschillencommissie overweegt dat er twee aparte operaties hebben plaatsgevonden. Daarom mocht de oogkliniek voor beide operaties een DBC openen. De DBC voor de eerste operatie is geopend op 13 november 2019. De DBC voor de tweede operatie is geopend op 28 januari 2020. Voor de verrekening van het eigen risico wordt de ingangsdatum van de DBC gebruikt. Het verplicht eigen risico 2019 en 2020 werd daarom terecht berekend.
Uitspraken Geschillencommissie Zorgverzekeringen
Deze uitspraak van de Geschillencommissie Zorgverzekeringen is gepubliceerd op onze website onder nummer SKGZ202001921. Onder hetzelfde nummer vind je ook het advies van Zorginstituut Nederland.
Klacht indienen?
Zijn er problemen met de zorgverzekeraar waar je zelf niet uitkomt? Leg je klacht aan ons voor. We helpen je op weg.