Ski-ongeluk met een onverwachte wending

De situatie: een verkeerde landing na een sprong veroorzaakt een volledig afgescheurde voorste kruisband. Op advies van de arts in het buitenland ondergaat de patiënte nog diezelfde dag een operatie. Tot haar verbazing wordt deze operatie niet door haar zorgverzekeraar vergoed.

De regel: de Zorgverzekeringswet biedt ‘werelddekking’, maar dat betekent niet dat alle kosten van zorg in het buitenland worden vergoed. Een zorgverzekeraar beoordeelt of een behandeling voldoet aan de Nederlandse wet- en regelgeving en de daarop gebaseerde verzekeringsvoorwaarden. In die voorwaarden kan staan dat de vergoeding plaatsvindt tot een bepaald tarief (bijvoorbeeld het Nederlandse marktconforme tarief). De polisvoorwaarden geven hier meer inzicht in.

Verkeerde landing

Suus van Bentum kijkt al maanden uit naar haar skivakantie in de Italiaanse Alpen. Ze geniet van de frisse berglucht en het prachtige uitzicht, maar tijdens een afdaling gaat het mis. Een verkeerde landing na een sprong veroorzaakt een scherpe pijn in haar knie. Met moeite komt ze de piste af. De pijn houdt aan. De volgende ochtend besluit ze naar het ziekenhuis te gaan. Daar ziet ze tegenop, omdat ze vaststelt dat ze haar verzekeringspasje met de European Health Insurance Card (EHIC) thuis heeft laten liggen. Maar een vriendin vertelt haar dat dit geen probleem is en dat ze de nota straks gewoon bij haar zorgverzekeraar kan declareren.

De diagnose: een volledig afgescheurde voorste kruisband. Suus woont in een appartementencomplex zonder lift en heeft een staand beroep. Volgens de Italiaanse arts is een operatie onvermijdelijk. Gelet op de leefsituatie van Suus heeft hij haar de optie gegeven van een directe reconstructie zodat haar mobiliteit sneller terug is. Suus vertrouwt op de deskundigheid van de arts en zijn advies. Diezelfde dag ondergaat zij de operatie.

Geen vergoeding

Na een aantal weken dient ze de inmiddels van het Italiaanse ziekenhuis ontvangen facturen ter declaratie in bij haar zorgverzekeraar. Tot haar verbazing wordt de operatie niet vergoed. Ze belt meerdere keren en stuurt brieven, maar de uitleg blijft voor haar onduidelijk. Uiteindelijk ontvangt ze bericht dat de verzekeraar de operatie niet doelmatig vindt. Volgens de medisch adviseur had zij eerst 3 tot 6 weken moeten wachten en fysiotherapie moeten krijgen voordat een operatie overwogen had mogen worden. Alleen het onderzoek in het ziekenhuis wordt vergoed. Suus begrijpt het niet en schakelt de Ombudsman Zorgverzekeringen in.

Bemiddeling door de Ombudsman Zorgverzekeringen

Zorg valt onder de zorgverzekering als een verzekerde hier ‘redelijkerwijs op is aangewezen’. De zorgverzekeraar kan in de verzekeringsvoorwaarden opnemen dat hij de doelmatigheid van de zorg mag beoordelen. De verzekeraar gaat dan na of de zorg efficiënt is (en niet te duur of onnodig). Het is aan de arts een diagnose te stellen en de behandelmogelijkheden te bespreken en het is aan de zorgverzekeraar te beoordelen of de gekozen of voorgestelde behandeling voldoet aan de gestelde eisen en vergoed kan worden vanuit de basisverzekering.

Verklaring arts geeft nieuw inzicht

Suus levert een verklaring aan van de Italiaanse arts. Hieruit blijkt dat er ook sprake was van een meniscusscheur en dat volgens de arts uitstel van de operatie de schade aan de meniscus had kunnen verergeren. In het document licht de Italiaanse arts toe waarom hij ervoor heeft gekozen Suus op deze wijze te behandelen: directe behandeling was mogelijk, het herstel verliep sneller, en uitstel had de knie instabiel kunnen maken en mogelijk verdere schade kunnen veroorzaken.

Dit laatste vormt een belangrijk nieuw inzicht voor de bemiddeling. De eerdere conclusie van de verzekeraar – dat er enkel sprake was van een kruisbandletsel – blijkt niet volledig. De Ombudsman verzoekt de zorgverzekeraar daarom de zaak te opnieuw te beoordelen en hierin de verklaring van de arts te betrekken. De zorgverzekeraar heeft nadien alsnog besloten Suus tegemoet te komen in de kosten.

Ombudsman Frederique van Zomeren: “In deze situatie was de reden van de afwijzing in eerste instantie niet duidelijk. In onze bemiddeling werd pas duidelijk waar de schoen wrong. De aanname van Suus dat een door een arts geadviseerde behandeling  vanzelfsprekend ook vergoed zou worden, bleek complexer te zijn. Om kans te maken op vergoeding, moest de behandelend arts motiveren waarom direct opereren noodzakelijk was.”

Geleerde lessen

Ombudsman Frederique van Zomeren: “Wij zien vaker dat de behandelend arts van een verzekerde en een zorgverzekeraar een behandeling verschillend beoordelen. Een arts stelt de diagnose en bespreekt (en adviseert) de behandeling met de patiënt, maar dat betekent niet automatisch dat een zorgverzekeraar de kosten van die behandeling ook vergoedt.

Het verschil in perspectief zorgt geregeld voor verwarring en frustratie. We zien dit probleem vaak bij medische hulp in het buitenland. Door verschillen tussen de zorg- en verzekeringssystemen,  en veelal ook de taal, is het voor een consument niet altijd eenvoudig om de juiste zorg te vinden die ook voldoet aan de voorwaarden voor vergoeding.

Om te voorkomen dat je in dezelfde situatie als Suus belandt, kun je zelf wel iets doen om niet achteraf verrast te worden met hoge kosten voor eigen rekening. Zorg dat je op vakantie binnen de EU/EER of Zwitserland de EHIC meeneemt. Sluit een aanvullende (reis)verzekering af met medische dekking en let op of ‘gevaarlijke sporten’ gedekt zijn. Gebeurt er onverhoopt iets, bel dan met je zorgverzekeraar of met de alarmcentrale van je zorgverzekeraar. Je kunt dan de  situatie bespreken en zorgadvies vragen, zodat de zorgverzekeraar je kan informeren over de financiële gevolgen van de voorgestelde behandeling en mogelijke alternatieven.

Praktische tips voor medische zorg in het buitenland

• Controleer de dekking van je zorgverzekering in het buitenland en overweeg een aanvullende (reis)verzekering met dekking voor  zorg in het buitenland.
• De European Health Insurance Card (EHIC) staat meestal achterop het verzekeringspasje. Zo niet, vraag dan een EHIC aan en neem deze mee op vakantie. Met bepaalde landen buiten de EU/EER en Zwitserland zijn er verdragen gesloten, waardoor je ook daar aanspraak kan hebben op zorg. Hiervoor is dan meestal wel een apart formulier nodig.
• Neem bij zorg in het buitenland altijd contact op met (de alarmcentrale van) je zorgverzekeraar of reisverzekeraar. In de polisvoorwaarden lees je hoe in dat geval te handelen.