Oog houden voor bedoeling van de regels

Silvia ontwikkelde ernstige oogproblemen en kreeg de diagnose van de ziekte van Graves, wat leidde tot een reeks medische ingrepen. Om haar klachten afdoende op te lossen, was opvulling van de onderste oogleden nodig. Deze behandeling zou echter niet vergoed worden.

De regel

Autologe lipofilling van de oogleden wordt niet vergoed vanuit de basisverzekering. Zelfs niet als er volgens de behandelend arts sprake is van een medische noodzaak.

Toch geen kwestie van vermoeidheid

Ineens kreeg Silvia*) last van haar ogen. Ze werden droog en pijnlijk. Licht verdroeg ze slecht, net als tocht of wind. Het gaat wel weer over, dacht ze eerst. Het zal een kwestie van vermoeidheid zijn, ze had hard gewerkt de laatste maanden. Ze meldde zich ziek, nam rust, probeerde goed te slapen, veel te wandelen. Maar helaas, het werd alleen maar erger. Toen haar ogen begonnen uit te puilen stuurde haar huisarts haar direct door naar de oogarts in het ziekenhuis. Die concludeerde: Silvia had de ziekte van Graves, in een ernstige vorm.

Lang traject

Het bleek het begin van een lang traject. Ontstekingsremmers werkten onvoldoende. Haar ogen kwamen inmiddels zo ver naar voren, dat ze haar oogleden niet meer goed kon sluiten. Uiteindelijk besloot de oogarts te opereren. Dat hielp wel, maar niet afdoende. Ze had namelijk de pech dat door de operatie het onderhuidse vet in haar onderste oogleden gedeeltelijk weggelopen was. Haar ogen stonden niet meer zo sterk naar voren, maar door de teruggetrokken oogleden kon ze deze nog steeds niet goed sluiten.

Gelukkig kon dit volgens de aangeschoven plastisch chirurg relatief eenvoudig hersteld worden. Opvulling van de onderste oogleden met eigen lichaamsvet, zogenoemde ‘autologe lipofilling’ (AFT), zou prima kunnen werken. Opgelucht stemde Silvia toe. Ze was er aan toe dat de hoofdpijnen weg zouden trekken, dat ze weer naar buiten kon zonder zonnebril. Ze maakte alvast een afspraak voor de ingreep, in afwachting van de toestemming die het ziekenhuis zou vragen bij haar zorgverzekeraar voor vergoeding van de ingreep. Dat is immers verplicht bij plastische chirurgie.

Afwijzing vergoeding autologe lippofilling

De zorgverzekeraar wees de aanvraag af. Zeker, hij had ‘begrip voor haar situatie’. Het was de verzekeraar ook duidelijk dat de ingreep geen cosmetisch karakter droeg, maar een medisch doel had: voor het goed functioneren van je ogen is het essentieel dat je de oogleden kunt sluiten. Maar de regelingen rond plastisch-chirurgische ingrepen zijn nu eenmaal zoals ze zijn. Die sommen nauwkeurig op welke behandelingen onder welke voorwaarden en in welke omstandigheden vergoed kunnen worden. De situatie van Silvia voldeed aan geen van die voorwaarden.

Wat nu? Misschien komt u in aanmerking voor bijzondere bijstand, suggereerde de zorgverzekeraar. Of u betaalt de behandeling zelf en trekt de kosten vervolgens af als zorgkosten bij de aangifte Inkomstenbelasting. Ze gaven haar zelfs het nummer van de Belastingtelefoon. De moed zonk Silvia in de schoenen. Ze zat inmiddels zonder werk en kon de kosten onmogelijk zelf dragen. Ze wachtte. Misschien zouden de klachten vanzelf minder worden? Dat werden ze niet. Ze wachtte nog langer. Uiteindelijk diende ze toch een bezwaar in bij de zorgverzekeraar. Toen ook daar afwijzend op gereageerd werd, meldde ze zich bij de Ombudsman Zorgverzekeringen.

Recht doen aan de bedoeling van de regels

Ombudsman Frederique van Zomeren: ‘Strikt volgens de regels kon de behandeling van Silvia inderdaad niet vergoed worden. Lipofilling is alleen verzekerde zorg bij bepaalde indicaties, en deze indicatie viel daar niet onder. Het was echter duidelijk dat er in Silvia’s specifieke situatie sprake was van medisch noodzakelijke plastische chirurgie. Je wil dan graag dat er een oplossing komt die recht doet aan de bedoeling van de regels.’

Coulance voor de ernstige en schrijnende situatie

Het Ombudsteam bemiddelde tussen Silvia en de zorgverzekeraar. Die besloot tot vergoeding over te gaan. Maar ‘onverplicht’ en ‘uit coulance’, gezien de ‘ernstige en schrijnende situatie’ van Silvia. En dus niet ten laste van de basisverzekering. Voor Silvia maakt het niet uit, die is blij dat ze eindelijk onder het mes kan en er zicht komt op een einde aan haar klachten.

Meer informatie

De regels voor de vergoeding van plastische chirurgie vanuit de basisverzekering staan in artikel 2.4 lid 1 van het Besluit zorgverzekering. Een en ander is verder uitgewerkt in de Werkwijzer beoordeling behandelingen van plastisch-chirurgische aard, samengesteld door de Vereniging Artsen Volksgezondheid, in samenwerking met Zorginstituut Nederland en Zorgverzekeraars Nederland (de koepel van zorgverzekeraars). Het gaat om zeer gedetailleerde regels, met een uitputtende opsomming bij welke klachten onder welke voorwaarden plastisch chirurgische zorg verleend kan worden vanuit de basisverzekering. ‘Hiermee is geregeld dat behandelingen die alleen cosmetisch van aard zijn en dus medisch gezien niet nodig zijn, uitgesloten zijn van het basispakket,’ schrijft Zorginstituut Nederland.

*) Niet haar echte naam. Het verhaal van deze casus is aangepast om herkenning te voorkomen. De achterliggende feiten van de casus zijn conform de werkelijke gang van zaken.